RT-PCR para identificação de mutação do receptor do fator de crescimento epidérmico (EGFR) em pacientes com câncer de pulmão de células não pequenas / RT-PCR for identification of epidermal growth factor receptor (EGFR) mutation in patients with non-small cell lung cancer

INTRODUÇÃO: O câncer de pulmão foi o segundo tipo de câncer mais diagnosticado (11,4%) no mundo e a principal causa de morte por câncer (18%) durante o ano de 2020, totalizando 2,2 milhões de novos casos e 1,8 milhões de mortes no ano. Considera-se para fins terapêuticos e prognósticos a divisão em dois principais tipos histológicos: câncer de pulmão células não pequenas células (CPCNP), que representa cerca de 85% de todos os casos de câncer de pulmão, e câncer de pulmão pequenas células (CPPC), associado a aproximadamente 15% dos casos. O comportamento biológico dos tumores malignos pode estar relacionado à expressão molecular, principalmente de proteínas envolvidas no crescimento e sobrevivência celulares, de modo que a segurança e a eficácia do tratamento guardam relação não só com o subtipo histopatológico como também com as características moleculares do tumor. Assim, para melhor direcionamento da terapia (por exemplo, erlotinibe e gefinitibe), torna-se importante diferenciar os subtipos histológicos, e identificar a presença de mutações específicas, como, por exemplo formas alteradas no gene do EGFR, como se recomenda nas Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas do Câncer de Pulmão do Ministério da Saúde. Entretanto, o Ministério da Saúde não recomenda nenhuma técnica específica para identificação de mutação no gene do EGFR, sendo que o rt-PCR é considerado o teste de referência em muitos contextos clínicos e estudos, seguido pelo sequenciamento de nova geração (NGS). PERGUNTA: Em pacientes diagnosticados com CPCNP, qual a acurácia diagnóstica, custoefetividade e impacto orçamentário do diagnóstico molecular por meio da técnica de rtPCR para identificação de mutação do EGFR em comparação ao NGS ou a não realização de rt-PCR? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: A revisão sistemática identificou 19 estudos observacionais de acurácia diagnóstica (teste de referência: NGS). A sensibilidade e especificidade do rt-PCR em comparação ao NGS foi de 92,0% e 97,0%, respectivamente. Apenas um estudo reportou dados de sobrevida global para a comparação de rt-PCR positivo e negativo para mutação de EGFR, apresentando uma diferença não significativa estatisticamente, de 19,2 versus 11,6 meses (Log rank p=0,143). Todos os estudos apresentaram ao menos um domínio com alto risco de viés e nenhuma preocupação quanto à aplicabilidade. AVALIAÇÃO ECONÔMICA: Na análise de custo-efetividade/utilidade comparou-se a realização de rt-PCR com a não realização do teste para um horizonte temporal por toda vida. A análise sugere que a realização do rt-PCR de mutação do EGFR para auxiliar na padronização do melhor tratamento de pacientes com CPCNP e sem tratamento prévio na fase metastática, em comparação a não realização do teste, sugere um modesto benefício clínico de 0,043 ano de vida ajustado pela qualidade (QALY) e 0,040 ano de vida (AV) ganho e uma economia de R$ 3.138,25. Portanto, rt-PCR dominou a não realização do teste (razão de custo-efetividade incremental, RCEI, não representada em casos de dominância). Ademais, as análises de sensibilidade determinística revelaram que para QALY e AV, as proporções de pacientes que usam o erlotinibe e gefitinibe são as variáveis que mais impactam na RCEI, seguida pela proporção de resultados positivos obtidos pela rt-PCR de mutação do EGFR. AVALIAÇÃO DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: Considerando um horizonte temporal de cinco anos, utilizando demanda aferida (dados de APAC de 2015 a 2021) foi estimado o quantitativo de pacientes com carcinoma pulmonar de células não pequenas avançado. Ademais, foi estimada uma taxa de difusão conservadora, tendo um aumento de 10% ao ano para a tecnologia em análise. Desta forma, observou-se que a incorporação do rt-PCR para identificação de mutação do EGFR em pacientes com CPCNP, sem tratamento prévio na fase metastática, pode gerar um incremento de R$ 1.553.250,00 no primeiro ano, chegando a um incremento de R$ 8.193.750,00 no quinto ano de análise (total acumulado de cerca de R$ 24 milhões em cinco anos) em análise que não considera as potenciais economias com a incorporação do teste. Em análise de sensibilidade considerando preço 20% menor, coerente com preço informado por um dos fabricantes contatados, o impacto orçamentário acumulado em cinco anos seria de cerca de R$ 20 milhões. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO: No Monitoramento do Horizonte Tecnológico foi encontrada 1 tecnologia, a Allele-Discriminating Priming System (kit - ADPS), da empresa Genecast, sem identificação de licenças sanitárias Anvisa e FDA. CONSIDERAÇÕES FINAIS: A evidência disponível sobre o uso de rt-PCR para identificação de mutação EGFR em comparação ao NGS sugere elevada acurácia do rt-PCR, com sensibilidade e especificidade de 92,0% e 97,0%, respectivamente. A análise de custoefetividade sugere que a realização da rt-PCR de mutação do EGFR em pacientes com CPCNP, em comparação a não realização do teste, é dominante para QALY e AV. A análise de impacto orçamentário da incorporação da rt-PCR de mutação do EGFR em pacientes com CPCNP, no SUS, sugere um incremento de cerca de R$ 21 a 40 milhões em cinco anos de análise, a depender do preço do kit e market share considerado, em análise que não considera a potencial economia com a incorporação do teste. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: Os membros do Comitê de Procedimentos e Produtos, presentes na 123ª Reunião Ordinária da Conitec realizada no dia 05 de outubro de 2023, deliberaram por unanimidade que a matéria fosse disponibilizada em consulta pública com recomendação preliminar favorável à incorporação do diagnóstico molecular por meio da técnica de rt-PCR para identificação de mutação do EGFR em pacientes com câncer de pulmão de células não pequenas. CONSULTA PÚBLICA: A consulta pública nº 51 foi realizada entre os dias 12 de dezembro de 2023 e 02 de janeiro de 2024. Foram recebidas 50 contribuições, sendo 6 classificadas como técnico-científicas e 44 como de experiência ou opinião. Todas as contribuições foram favoráveis à incorporação de rt-PCR para identificação de mutação do EGFR em pacientes com CPCNP. Referente às contribuições técnico-científicas, os estudos sugeridos para inclusão no PTC não contemplavam os critérios de elegibilidade da pergunta PIROS e todas as demais contribuições corroboram os resultados apresentados no relatório de recomendação. Quanto às contribuições de experiência e opinião, das 44 recebidas, uma foi desconsiderada por tratar de outra consulta pública. Também foram recebidos dois anexos. As contribuições recebidas e anexos foram submetidos à análise de conteúdo temática. Das 43 contribuições consideradas, todas expressaram concordância em relação à recomendação preliminar da Conitec, portanto, mostraramse favoráveis à incorporação do procedimento em avaliação. Os participantes que tiveram experiência com o rt-PCR relataram como efeitos positivos a importância do uso e acesso ao teste para os pacientes usuários do SUS terem um melhor direcionamento no tratamento do câncer de pulmão de células não pequenas. Enquanto efeitos negativos e dificuldades no uso do rt-PCR, foram apontados a dificuldade no acesso e o custo. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Os membros do Comitê de Produtos e Procedimentos presentes na 126ª Reunião Ordinária da Conitec deliberaram, por unanimidade, recomendar a incorporação de rt-PCR para identificação da mutação do receptor do fator de crescimento epidérmico (EGFR) em pacientes com câncer de pulmão de células não pequenas. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 876/2024. DECISÃO: e incorporar, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, o RT-PCR para identificação de mutação do receptor do fator de crescimento epidérmico (EGFR) em pacientes com câncer de pulmão de células não pequenas, publicada no Diário Oficial da União nº 46, seção 1, página 54, em 07 de março de 2024.

Biopsia líquida para la detección del gen EGFR / Liquid biopsy for the detection of the EGFR gene

INTRODUCCIÓN: En el Perú el cáncer pulmonar (CP) ocupa el séptimo lugar en morbilidad y segundo en mortalidad, alcanzando una incidencia de 4.1 por cada 100 000 personas y una mortalidad de 7.4. En el año 2020 se reportaron 2888 nuevos casos y causó una mortalidad aproximada de 2595 de muertes, lo cual lo convierte en el cáncer con mayor mortalidad. El Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN) ha reportado en el año 2019, 374 nuevos casos de CP en ambos sexos, de los cuales se registraron 230 casos nuevos por año en el sexo femenino y 144 en el sexo masculino. El CP generalmente se presenta en etapas avanzadas de la enfermedad y la supervivencia a los 5 años sigue siendo menos del 10 %. (3) Aproximadamente el 85-90 % de todos los casos de cáncer de pulmón son cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP), y la mayoría de los pacientes presentan enfermedad avanzada o metastásica en el momento del diagnóstico. TECNOLOGÍA: Prueba de laboratorio que se realiza en una muestra de sangre, orina u otro líquido corporal con el fin de buscar células cancerosas en un tumor o fragmentos pequeños de ADN, ARN u otras moléculas que las células tumorales liberan. La posibilidad de tomar varias muestras a lo largo del tiempo permite que los equipos médicos comprendan la clase de cambios genéticos o moleculares que tienen lugar en un tumor. MÉTODOS: La perspectiva adoptada fue la del financiador, que en este caso es el Sistema Integrado de Salud (S.I.S); por ello los costos directos están seleccionados en función de los costos que el S.I.S debe asumir. No se consideró una tasa de descuento, ya que los flujos financieros se comparan a lo largo del tiempo; además, desde la perspectiva de los costos diferenciales, al no comparar entre dos intervenciones sino solo el impacto bajo un comparador, la utilización del descuento como reflejo de oportunidades perdidas de inversión deja de tener valor. El horizonte temporal que se está tomando para el Análisis de Impacto Presupuestario es de 3 años (2023 - 2025). Para la población se consideraron los pacientes con cáncer al pulmón de células no pequeñas (CPCNP) de tipo histológico carcinoma escamoso y adenocarcinoma en estadio IV del INEN. La tasa que se agregará cada año para las proyecciones será la tasa de crecimiento anual de la población para el año 2021 del 1,2%. RESULTADOS: En la Tabla 7 podemos observar que del año 1 al 3 los pacientes diagnosticados con adenocarcinoma y carcinoma escamoso serán de 262 a 268 pacientes, a estos pacientes se les realiza la biopsia de tejido para la detección de la mutación del gen EGFR, un porcentaje de estos pacientes se les realizara la biopsia liquida, tal como se muestra en la Tabla 8. El costo total para cada procedimiento se muestra en la Tabla 9 tomando en cuenta el costo de la recolección de la muestra, el costo de las complicaciones y el costo del kit de extracción de gen EGFR. El costo total asociado a la biopsia de tejido es de S/684.53 y el de la biopsia liquida es de S/154.00. Podemos observar que la biopsia de tejido tiene un costo más elevado en comparación con la biopsia liquida. CONCLUSIONES: El costo total de la biopsia de tejido por los 3 años proyectados es mayor que el costo total de la biopsia liquida en S/544,204.00 vs. S/389,776.84, en este costo está incluido el costo de la recolección de muestras, complicaciones de la biopsia y la prueba de mutación de EGFR. El Análisis de Sensibilidad mostro que al aumentar en +25% y disminuir en -25% el precio del kit de extracción del gen EGFR en biopsia liquida, se sigue obteniendo ahorro durante los 3 años proyectados. Para cubrir la demanda de pacientes de la biopsia liquida se debe comprar de 4 a 5 cajas del kit de extracción al año. En conclusión, se emite opinión favorable de la biopsia liquida para la detección de mutaciones EGFR en pacientes con diagnóstico de CPCNP. Implementar esta nueva tecnología no repercute en un costo adicional a la institución debido a la similitud de lo utilizado actualmente. El impacto presupuestario de la biopsia liquida. da un ahorro total de S/154,427.16 y beneficiara a 292 pacientes en el horizonte temporal de 3 años.

Eficacia y seguridad de pembrolizumab en pacientes adultos con carcinoma de células escamosas de pulmón, metastásico, EGFR negativo, ALK negativo, PD-L1 ≥ 50 % y sin tratamiento sistémico previo / Efficacy and safety of pembrolizumab in adult patients with metastatic squamous cell carcinoma of the lung, egfr negative, alk negative, pd-l1 ≥ 50%, and no prior systemic treatment

ANTECEDENTES: En el marco de la metodología ad hoc para evaluar solicitudes de tecnologías sanitarias, aprobada mediante Resolución de Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación N° 111-IETSI-ESSALUD-2021, se ha elaborado el presente dictamen, el cual expone la evaluación de la eficacia y seguridad de pembrolizumab en pacientes adultos con carcinoma de células escamosas de pulmón, metastásico, EGFR negativo, ALK negativo, PD-L1 50 % y sin tratamiento sistémico previo. Así, el Dr. Paolo Valdez Barreto, médico especialista en oncología del Hospital de Alta Complejidad Virgen de la Puerta de la Red Asistencial La Libertad, siguiendo la Directiva N° 003-IETSIESSALUD-2016, envió al Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación - IETSI la solicitud de aprobación de uso del producto farmacéutico pembrolizumab no incluido en Petitorio Farmacológico de EsSalud. ASPECTOS GENERALES: El cáncer de pulmón es la primera causa de muerte por cáncer en el mundo y la quinta causa de muerte por cáncer en el Perú (GLOBOCAN 2022). En el 2020, más de 1.7 millones de personas a nivel mundial y más de 2500 en el Perú fallecieron por este tipo de cáncer. (GLOBOCAN 2022). La mayoría de los casos (85 %) corresponden a cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) (American Society Cancer 2021). METODOLOGÍA: Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica exhaustiva con el objetivo de identificar la mejor evidencia sobre la eficacia y seguridad de pembrolizumab en pacientes adultos con carcinoma de células escamosas de pulmón, metastásico, EGFR negativo, ALK negativo, PD-L1 k 50 % y sin tratamiento sistémico previo. La búsqueda bibliográfica se realizó en las bases de datos PubMed, The Cochrane Library y LILACS. Asimismo, se realizó una búsqueda manual dentro de las páginas web pertenecientes a grupos que realizan evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica (GPC) incluyendo el National Institute for Health and Care Excellence (NICE), la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), el Scottish Medicines Consortium (SMC), el Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), el Institute for Quality and Efficiency in Healthcare (IQWiG por sus siglas en alemán), la International Database of GRADE Guideline, el Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud (CENETEC), la Guidelines International Network (GIN), el National Health and Medical Research Council (NHMRC), la Cancer Guidelines Database, el New Zealand Guidelines Group (NZGG), el Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud (IETS), el Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria (IECS), la Base Regional de Informes de Evaluación de Tecnologías en Salud de las Américas (BRISA), la OMS, el Ministerio de Salud del Perú (MINSA) y el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI). Además, se realizó una búsqueda de GPC de las principales sociedades o instituciones especializadas en oncología, tales como: National Comprehensive Cancer Network (NCCN), la Cancer Council Australia (CCA), la European Society for Medical Oncology (ESMO), la American Society of Clinical Oncology (ASCO) y American College of Chest Physicians (CHEST). Finalmente, se realizó una búsqueda en la página web de registro de ensayos clínicos (EC) www.clinicaltrials.gov, para identificar EC en curso o que no hayan sido publicados aún. RESULTADOS: Luego de la búsqueda bibliográfica hasta abril de 2022, se identificaron dos GPC elaboradas por la NCCN (NCCN 2022) y la ASCO (Hanna et al. 2020), y dos ECA denominados KEYNOTE-024 (Reck et al. 2019; Brahmer et al. 2017) y KETNOTE-042 (Mok et al. 2019). CONCLUSIÓN: Por lo expuesto, el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación no aprueba el uso de pembrolizumab para pacientes adultos con carcinoma de células escamosas de pulmón, metastásico, EGFR negativo, ALK negativo, con PD-L1 k 50 %, ECOG 0-1 y sin tratamiento sistémico previo, como producto farmacéutico no incluido en el Petitorio Farmacológico de EsSalud.

Détection de la mutation T790M de l'exon 20 du gène EGFR dans le cancer du poumon résistant aux inhibiteurs de l'EGFR sur ADN tumoral circulant (biopsie liquide) / Circulating tumour DNA (liquid biopsy)-based EGFR exon 20 T790M mutation detection in advanced non-small cell lung cancer after previous EGFR-directed therapy

DEMANDEUR: Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec Université Laval. OBJECTIF DE L'ANALYSE: L'analyse proposée vise à effectuer la détection de la mutation T790M du gène EGFR (EGFR-T790M) responsable de la résistance aux inhibiteurs de tyrosine kinase (ITK) à partir de l'ADN tumoral circulant d'un patient atteint d'un cancer du poumon non à petites cellules (CPNPC). CONTEXTE DE LA DEMANDE: Approximativement 60 % des patients atteints d'un CPNPC et traités avec un ITK de 1re ou de 2e génération vont développer la mutation de résistance EGFR-T790M et avoir besoin d'un changement thérapeutique. Bien qu'une analyse permettant notamment de détecter cette mutation à partir d'une biopsie tissulaire soit consignée dans le Répertoire québécois et système de mesure des procédures de biologie médicale (ci-après nommé « Répertoire ¼), la présente demande vise à détecter la mutation EGFR-T790M à partir d'échantillons de biopsie liquide, une autre méthode de prélèvement qui permet au patient d'éviter la biopsie tissulaire, les risques qui y sont associés et d'obtenir un changement thérapeutique plus rapidement. NOMBRE D'ANALYSES PRÉVUES: Le demandeur avait originalement prévu que, annuellement, entre 160 et 250 tests seraient nécessaires pour servir la population locale et 2 000 pour l'ensemble du Québec. Or, l'inscription de l'osimertinib en 1re intention de traitement des CPNPC avec mutations activatrices de l'EGFR entraîne une réduction importante du nombre de patients dont l'état nécessitera éventuellement une détection de la mutation EGFRT790M par biopsie liquide selon l'utilisation prévue par le demandeur. Les données de la RAMQ ont révélé que quelques patients continuent de recevoir des ITK de 1re et de 2e génération et sont susceptibles de tirer avantage de cette analyse. MÉTHODOLOGIE: La démarche d'évaluation comprend une revue rapide de la littérature scientifique et grise de même que des consultations menées auprès d'experts et d'autres parties prenantes. Un rapport d'évaluation portant sur la pertinence de recourir à la biopsie liquide dans le même contexte que la présente demande a été publié par Health Quality Ontario (HQO) en mars 2020. Ce rapport comporte une évaluation de la performance diagnostique, de l'utilité clinique, de la sécurité, de l'efficience et de l'impact budgétaire de même qu'une analyse des préférences et des valeurs selon la perspective du patient. Le rapport de HQO a été jugé de bonne qualité méthodologique et constitue la principale source de données de la présente évaluation. L'ensemble des données scientifiques, contextuelles et expérientielles a été interprété et apprécié à l'aide d'une grille-synthèse pour guider le processus de délibération du Comité scientifique des analyses de biologie médicale (CSABM). DONNÉES PUBLIÉES: Performance diagnostique: Selon le rapport d'évaluation de Health Quality Ontario publié en 2020, la concordance des résultats d'une détection de la mutation EGFRT790M entre la biopsie liquide et la biopsie tissulaire varierait de 50 % à 96 %. La sensibilité et la spécificité, la valeur prédictive négative (VPN) et la valeur prédictive positive (VPP) sont respectivement de 68 % [46 % - 88 %], 86 % [62 % - 99 %], 61 % et 89 %. L'utilisation de la droplet digital PCR (ddPCR) augmenterait la fréquence de détection positive de la mutation EGFR-T790M par biopsie liquide. Utilité clinique: HQO n'a repéré aucune donnée sur l'utilisation de la biopsie liquide comme méthode de triage (biopsie liquide + biopsie tissulaire) comparativement à la biopsie tissulaire seule. Toutefois, les études consultées soulignent qu'une fraction des porteurs de la mutation EGFR-T790M (17,8 %) sont identifiés grâce à l'utilisation de la biopsie liquide pour trier les patients résistants aux inhibiteurs des ITK de 1re et 2e génération et pour lesquels la biopsie tissulaire est évitée. En cas de détection de la mutation EGFR-T790M, l'impact sur la prise en charge demeurerait le même quelle que soit la méthode employée car, lorsque la biopsie est positive, le traitement est amorcé. Un gain de survie sans progression de 9,7 mois a été rapporté pour ces deux méthodes. PERSPECTIVE DES PATIENTS: Selon le rapport de HQO, les patients percevraient la biopsie liquide comme une approche plus rapide et plus pratique du fait qu'ils n'auraient pas à attendre plusieurs semaines pour obtenir un rendezvous pour subir une biopsie tissulaire qui pourrait nécessiter un déplacement vers un centre spécialisé plus éloigné. Ils auraient aussi exprimé de la peur et même de la panique relativement au processus de prélèvement de l'échantillon tissulaire qui nécessite une aiguille de gros calibre. POSITIONS ET ORIENTATIONS D'ORGANISMES D'INTÉRÊ: Le National Comprehensive Cancer Network (NCCN) et plusieurs comités d'experts ont recommandé l'utilisation de la biopsie liquide chez un patient qui est médicalement incapable de supporter l'échantillonnage effractif que requiert la biopsie tissulaire. L'ensemble des sociétés savantes recommandent l'utilisation de la biopsie tissulaire lorsque le résultat de la biopsie liquide est négatif. Toutefois, ils soulignent que la biopsie liquide ne devrait pas remplacer la biopsie tissulaire. En revanche, un résultat positif de la biopsie liquide devrait obtenir la même attention qu'un résultat positif de la biopsie tissulaire. ÉVALUATION ÉCONOMIQUE: La biopsie liquide comme méthode de triage est moins coûteuse et plus efficace que la biopsie tissulaire pour détecter la mutation EGFRT790M. Toutefois, lorsqu'on tient compte des avantages cliniques et des coûts liés à l'usage des traitements subséquents, le ratio coûtutilité incrémental est élevé, en raison notamment de l'inefficience de l'osimertinib. Depuis l'inscription aux listes des médicaments de l'osimertinib comme traitement de 1re intention, la population admissible à une biopsie liquide décroît continuellement. Le nombre actuel de personnes qui recevraient des ITK de 1re et 2e génération a été estimé à 32 selon les données de la RAMQ et à 40 en incluant les patients couverts par une assurance privée. Ces analyses estiment les économies de laboratoire à 460 $, mais elles anticipent que 5 patients supplémentaires pourraient recevoir l'osimertinib pour un impact budgétaire net d'environ 537 000 $ au cours des trois prochaines années. POSITION DES EXPERTS CONSULTÉS: Les experts consultés sont favorables à l'utilisation de la biopsie liquide dans le contexte décrit par le demandeur. Ils n'ont pas soulevé d'enjeu en particulier en dehors de la pertinence restreinte de cette analyse étant donné l'inscription récente du traitement osimertinib en 1re intention. L'émergence rapide de nombreuses indications de la biopsie liquide serait imminente et constituerait une révolution technologique et oncologique. ENJEUX PARTICULIERS: Au Québec, l'analyse est principalement employée en contexte de recherche. Des enjeux éthiques et cliniques liés à la biopsie liquide tels que la présence de faux négatifs en raison d'une sensibilité plus faible et la nécessité d'évaluer la survie globale des patients atteints de CPNPC en appliquant cette technique ont également été rapportés dans la littérature. RECOMMANDATION: Suivant une délibération par les membres du CSABM sur l'ensemble de la preuve, y compris la perspective des experts consultés, l'INESSS recommande d'introduire la détection de la mutation EGFR-T790M sur ADN tumoral circulant au Répertoire.

REQUESTER: Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de QuébecUniversité Laval. PURPOSE OF TEST: The test is designed to detect the EGFR gene T790M mutation (EGFRT790M), which is responsible for resistance to tyrosine kinase inhibitors (TKIs), in circulating tumour DNA in non-small cell lung cancer (NSCLC) patients. BACKGROUND TO THE REQUEST: Approximately 60% of NSCLC patients treated with a 1st- or 2ndgeneration TKI will develop the EGFR-T790M resistance mutation and require a change in therapy. Although a test used to detect this mutation from a tissue biopsy is listed in the Répertoire québécois et système de mesure des procédures de biologie médicale (hereinafter the "Répertoire"), the present request concerns the detection of the EGFRT790M mutation in samples obtained by liquid biopsy, an alternative specimen collection method that enables the patient to avoid a tissue biopsy and the associated risks, and to obtain a change in therapy more quickly. EXPECTED NUMBER OF TESTS: The requester had originally anticipated that between 160 and 250 tests would be required annually to serve the local population and 2000 for all of Québec. However, the listing of osimertinib as a 1st-line therapy for NSCLC with EGFR-activating mutations is resulting in a significant reduction in the number of patients who will possibly require EGFRT790M mutation testing by liquid biopsy, based on the use anticipated by the requester. RAMQ data show that a few patients continue to receive 1st- or 2nd-generation TKIs and are likely to benefit from this test. METHODOLOGY: The assessment process included a rapid review of the scientific and grey literature, and consultations with experts and other stakeholders. An assessment report on the relevance of using liquid biopsy in the same context as this request was published by Health Quality Ontario (HQO) in March 2020. The report includes an assessment of its diagnostic performance, clinical utility, safety, cost-effectiveness and budget impact, and an assessment of patient preferences and values. The HQO report was deemed to be of good methodological quality and is the main source of data for the present assessment. All the scientific, contextual and experiential data were interpreted and assessed using a synthesis grid to guide the Comité scientifique des analyses de biologie médicale (CSABM)'s deliberation process. PUBLISHED DATA: Diagnostic performance: According to the Health Quality Ontario assessment report published in 2020, the concordance rate for EGFR-T790M mutation detection results between liquid biopsy and tissue biopsy ranges from 50% to 96%. The sensitivity and specificity, negative predictive value (NPV) and positive predictive value (PPV) are 68% [46%-88%], 86% [62%-99%], 61% and 89%, respectively. The use of droplet digital PCR (ddPCR) appears to increase the rate of positive detection of the EGFR-T790M mutation by liquid biopsy. Clinical utility: HQO did not find any data on the use of liquid biopsy as a triage test (liquid biopsy + tissue biopsy) versus tissue biopsy alone. However, the studies examined note that a proportion of EGFR-T790M mutation carriers (17.8%) are identified through the use of liquid biopsy to detect 1st- or 2nd-generation TKI-resistant patients, who thus avoid a tissue biopsy. If the EGFR-T790M mutation is detected, the impact on management would remain the same, regardless of the method used, because when the biopsy is positive, treatment is initiated. A 9.7-month gain in progression-free survival was reported for both methods. PATIENT PERSPECTIVE: According to the HQO report, patients perceived liquid biopsy as a faster and more convenient approach because they would not have to wait several weeks to get an appointment for a tissue biopsy, which could require a trip to a specialized centre that might be further away. They also expressed fear and even panic about the tissue sample collection procedure, in which a large-gauge needle is used. POSITIONS AND PERSPECTIVES OF ORGANIZATIONS OF INTEREST: The National Comprehensive Cancer Network (NCCN) and a number of expert panels have recommended the use of liquid biopsy in patients who are medically unable to tolerate the invasive specimen collection involved in a tissue biopsy. All the learned societies recommend the use of tissue biopsy when the liquid biopsy result is negative. However, they stress that liquid biopsy should not replace tissue biopsy. In any event, a positive liquid biopsy result should be given the same attention as a positive tissue biopsy result. ECONOMIC EVALUATION: Liquid biopsy as a triage test is less expensive and more effective than tissue biopsy in detecting the EGFR-T790M mutation. However, when the clinical benefits and costs of the subsequent treatments are factored. in, the incremental cost-utility ratio is high, in part because of osimertinib's non-cost-effectiveness. Since the listing of this drug as a 1st-line therapy in the formularies, the liquid biopsy-eligible population has been steadily decreasing. The current number of people receiving 1st- or 2nd-generation TKIs was estimated to be 32, based on RAMQ data, and 40 if patients with private insurance are included. These analyses estimate the laboratory savings at $460, but they anticipate that 5 additional patients could receive osimertinib, for a net budget impact of approximately $537,000 over the next 3 years. POSITION OF THE EXPERTS CONSULTED: The experts consulted support the use of liquid biopsy in the context defined by the requester. They did not raise any specific issues, apart from the limited relevance of this test, given the recent listing of osimertinib as a 1st-line therapy. The rapid emergence of a large number of indications for liquid biopsy appears to be imminent and would constitute a technological and oncologic revolution. SPECIFIC ISSUES: In Québec, liquid biopsy is used primarily in research settings. Ethical and clinical issues associated with this test, such as false negatives due to lower sensitivity and the need to assess overall survival in NSCLC patients in whom this technique is used, have also been reported in the literature. RECOMMENDATION: Based on the deliberation, by the CSABM's members, of all the evidence, including the perspective of the experts consulted, INESSS recommends that circulating tumour DNA-based EGFR-T790M mutation detection be included in the Répertoire

Eficacia y seguridad de erlotinib en pacientes adultos con cáncer de pulmón de células no pequeñas, metastásico o irresecable, con mutación del gen receptor del factor de crecimiento epidérmico, tras fallo a al menos una línea de quimioterapia / Efficacy and safety of erlotinib in adult patients with non-small cell lung cancer, metastatic or unresectable, with a mutation of the epidermal growth factor receptor gene, after failure of at least one line of chemotherapy

INTRODUCCIÓN: El cáncer de pulmón continúa siendo la primera causa de muerte por neoplasia maligna en el mundo. En el Perú, el cáncer de pulmón es la décima causa de muerte entre todas las enfermedades y la segunda causa de muerte entre todos los cánceres. En el contexto del Seguro Social de la Salud del Perú (EsSalud), en 2015 se diagnosticaron 1,828 casos nuevos de cáncer de pulmón, lo que representa el 73% de todos los casos nuevos de cáncer de pulmón diagnosticados en todo el país en ese año. El cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) es el tipo más común de cáncer de pulmón (alrededor del 72%). Este generalmente se diagnostica en las últimas etapas de la enfermedad: 21% de los pacientes presentan enfermedad localmente avanzada (estadio IIIB) y 48% enfermedad metastásica (estadio IV) al momento del diagnóstico. El pronóstico para los estadios avanzados es desfavorable, estimándose una tasa de supervivencia general a 5 años de 7 a 9% y de 2 a 13% para los estadios IIIB y IV, respectivamente. Debido a ello, el principal objetivo del tratamiento del CPCNP avanzado o metastásico es prolongar la sobrevida y mantener la calidad de vida durante el mayor tiempo posible, minimizando al mismo tiempo los eventos adversos debido al tratamiento. La identificación de mutaciones en genes codificadores de señales que intervienen en la proliferación celular y rigen la formación del tumor, como el gen de la tirosina quinasa (TK) del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR, por sus siglas en inglés), ha llevado al desarrollo de agentes que se dirigen a vías moleculares específicas en las células neoplásicas. De ahí que, hoy en día, los inhibidores de la TK del EGFR (de aquí en adelante llamados TKI), como erlotinib, constituyan el tratamiento estándar de primera línea para el CPCNP avanzado o metastásico con mutación positiva para la TK del EGFR (de aquí en adelante llamado EGFR). En EsSalud, los pacientes con CPCNP metastásico o irresecable disponen de erlotinib como tratamiento de primera línea para los casos con mutación positiva para EGFR; sin embargo, existe un grupo de pacientes quienes reciben tratamiento con quimioterapia antes de ser diagnosticados con mutación positiva para EGFR. En este grupo de pacientes, los médicos especialistas de la institución sostienen que erlotinib, como tratamiento de segunda o mayor línea, sigue siendo una opción de tratamiento beneficiosa. OBJETIVO: evaluar la mejor evidencia disponible sobre la eficacia y seguridad de erlotinib, en comparación con la quimioterapia, en pacientes adultos con CPCNP, metastásico o irresecable, con mutación sensibilizadora del EGFR, tras fallo a al menos una línea de quimioterapia. Tecnología Sanitaria de Interés: Erlotinib: Erlotinib es un inhibidor de la tirosina quinasa del receptor del factor de crecimiento epidérmico humano tipo 1. La potente efectividad de erlotinib para bloquear la señal mediada por el EGFR en los tumores con mutación positiva del EGFR, se atribuye a la estrecha unión de erlotinib al lugar de unión del ATP en el dominio quinasa mutado del EGFR. Debido al bloqueo de la cascada de señales por debajo del receptor, se detiene la proliferación celular y se induce la muerte celular a través de la ruta intrínseca de apoptosis (European Medicines Agency 2019). METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda sistemática de literatura con el objetivo de identificar evidencia sobre la eficacia y seguridad de erlotinib, en comparación con la quimioterapia, en pacientes adultos con CPCNP, metastásico o irresecable, con mutación sensibilizadora del gen EGFR, tras fallo a al menos una línea de quimioterapia. Se utilizó la base de datos The Cochrane Library, PubMed, LILACS y el metabuscador TRIP Database, priorizándose evidencia proveniente de revisiones sistemáticas o meta-análisis de ensayos clínicos controlados y aleatorizados. RESULTADOS: Se realizó una búsqueda de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad de erlotinib, en comparación con la quimioterapia, en pacientes adultos con CPCNP, metastásico o irresecable, con mutación sensibilizadora del gen EGFR, tras fallo a al menos una línea de quimioterapia. CONCLUSIONES: El presente dictamen tuvo como objetivo evaluar la mejor evidencia disponible hasta julio de 2019, con relación a la eficacia y seguridad de erlotinib, en comparación con la quimioterapia, en pacientes adultos con CPCNP, metastásico o irresecable, con mutación sensibilizadora del gen del EGFR, tras fallo a al menos una línea de quimioterapia. Nuestra revisión encontró limitada evidencia de alta calidad que evalúa la eficacia y seguridad de erlotinib en comparación con la quimioterapia en pacientes adultos con CPCNP, metastásico o irresecable, con mutación positiva para EGFR, tras fallo a al menos una línea de quimioterapia. Sin embargo, la evidencia indirecta procedente de dos ECA de fase III con erlotinib como tratamiento de primera línea (estudios pivotales EURTAC y OPTIMAL), sugiere que los pacientes con mutaciones sensibilizadoras del EGFR obtienen mayores beneficios con erlotinib, en comparación con la quimioterapia, en términos de un mejor perfil de seguridad y calidad de vida. Además, la evidencia de estudios observacionales con erlotinib como tratamiento de segunda o tercera línea, sugiere que los efectos de erlotinib no se ven influenciados con el estado funcional de pacientes y las líneas de quimioterapia previas. Brevemente, los resultados del estudio OPTIMAL mostraron que la quimioterapia se asoció con una mayor tasa de EA severos (65% frente a 17%; p<0.0001), EA serios relacionados al tratamiento (14% frente a 2%; p<0.005), reducción de dosis debido a EA (53% frente a 6%; p<0.0001) y discontinuación debido a EA (6% frente a 1%; valor de p no significativo). Además, la evaluación de la calidad de vida y los síntomas del cáncer de pulmón, medidos con los cuestionarios FACT-L y LCS, respectivamente, mostraron que los pacientes que recibieron erlotinib tuvieron una mejora significativa en su FACT-L total (p<0.0001) y puntuaciones de LCS (p<0.0001), en comparación con los que recibieron quimioterapia. Por su parte, los resultados del estudio EURTAC fueron consistentes con el estudio OPTIMAL en cuanto al mejor perfil de seguridad con erlotinib. Este estudio no reportó resultados sobre la calidad de vida. En ese sentido, a pesar de que erlotinib no ha demostrado prolongar la sobrevida global de los pacientes, los resultados de ambos estudios muestran que erlotinib, en comparación con la quimioterapia, ofrece la ventaja de una mejor calidad de vida y un menor riesgo de eventos adversos significativos. Estos hallazgos son consistentes con las recomendaciones de la guía de la ESMO, en donde se recomienda fuertemente el uso de erlotinib en todos los pacientes con CPCNP metastásico, con mutación EGFR, independientemente de la línea de tratamiento, siempre que el paciente no haya recibido previamente un TKI. Con ello, y considerando la plausibilidad biológica de la efectividad de erlotinib, la amplia experiencia de uso de erlotinib a nivel institucional y la opinión favorable por parte de los médicos especialistas de la institución, el equipo evaluador del IETSI encuentra suficientes argumentos técnicos para apoyar el uso de erlotinib en pacientes con CPCNP metastásico o irresecable, con mutación CPCNP, tras fallo a al menos una línea de quimioterapia. Este grupo de pacientes, quienes reciben regímenes de quimioterapia debido al diagnóstico tardío del estado de mutación del EGFR, son candidatos a recibir erlotinib dada la alta probabilidad de respuesta al tratamiento y los beneficios clínicos que ofrece en pacientes con mutaciones sensibilizadoras del EGFR. Por lo expuesto, el IETSI aprueba el uso de erlotinib para el tratamiento de pacientes adultos con CPCNP, metastásico o irresecable, con mutación sensibilizadora del gen EGFR, tras fallo a al menos una línea de quimioterapia, según lo establecido en el Anexo 1. La vigencia del presente dictamen preliminar es de un año a partir de la fecha de publicación. La continuación de dicha aprobación está sujeta a la evaluación de los resultados obtenidos y de nueva evidencia que pueda surgir en el tiempo. La presente evaluación reemplaza la decisión expuesta en el Dictamen Preliminar de Evaluación de Tecnología Sanitaria Nº 003-SDEPFyOTS-DETS IETSI-2015.

Validez de la sobrevida libre de progresión como desenlace subrogado de la sobrevida global o calidad de vida, en pacientes con cáncer metastásico de pulmón de células no pequeñas egfr positivo / Validity of progression-free survival as a surrogate outcome of overall survival or quality of life in patients with metastatic non-small cell lung cancer egfr positive

ANTECEDENTES: La sobrevida global (SG) y la calidad de vida son desenlaces clínicamente relevantes que las agencias reguladoras de medicamentos hacen uso para valuar la solicitud de aprobación de los medicamentos contra el cáncer de pulmón, y tros cánceres. No obstante, la sobrevida libre de progresión (SLP) es utilizada corno ubrogado de dichos desenlaces clínicamente relevantes. Sin embargo, existe controversia respecto a la validez de la SLP como subrogado frente a muchas patologías y aun así, se siguen aprobando el uso de medicamentos oncológicos valiéndose en los resultados de este posible subrogado. Por ello, el objetivo del presente documento es evaluar si la SLP es un desenlace subrogado válido de la SG o calidad de vida en pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas (NSCLC, por sus siglas en inglés Non-Small Cell Lung Cancer) metastásico con receptor del factor de crecimiento endotelial (EGFR) positivo. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda sistemática de estudios que hayan tenido el bjetivo de evaluar la correlación a nivel de paciente o a nivel de ensayo clínico de la SLP cm la SG o calidad de vida. Los criterios de Buyse y los puntos de corte del Instituto de Calidad en Ciencias de la Salud de Alemania (IQWiG, por sus siglas en alemán Institut für Qualitát und im Wirtschaftlichkeit Gesundheitswesen) fueron establecidos para valorar la capacidad predictiva. RESULTADOS: No se encontraron estudios que evalúen la correlación entre la SLP con la SG o calidad de vida. CONCLUSIÓN: No se ha encontrado evidencia científica que valide la capacidad predictiva de la SLP con la SG o calidad de vida en pacientes con NSCLC metastásico EGFR positivo. En consecuencia, no es posible establecer que la SLP es un desenlace subrogado de la SG o calidad de vida en estos pacientes.(AU)

Validez de la tasa de respuesta objetiva (completa o parcial) como desenlace subrogado de la sobrevida global o calidad de vida, en pacientes con cáncer nietastásico de pulmón de células no pequeñas EGFR positivo / Validity of the objective response rate (complete or partial) as a surrogate outcome of overall survival or quality of life in patients with niethestatic cancer of non-small cell lung EGFR positive

INTRODUCCIÓN: La sobrevida global (SG) y la calidad de vida son desenlaces clínicamente relevantes que las agencias reguladoras de medicamentos hacen uso para evaluar la solicitud de aprobación de los medicamentos contra el cáncer de pulmón, y otros cánceres. No obstante, la tasa de respuesta objetiva (TRO) es utilizada corro subrogado de dichos desenlaces clínicamente relevantes. Sin embargo, existe controversia respecto a la validez de la TRO como subrogado frente a muchas patologías y. aun así, se siguen aprobando el uso de medicamento oncológicos valiéndose en los resultados de este posible subrogado. Por ello, el objetivo del presente documento es evaluar si la TRO (completa o parcial) es un desenlace subrogado válido de la SG y calidad de vida en pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas (NSCLC, por sus siglas en inglés Non-Small Cell Lung Cancer) metastásico con receptor del factor ce c'ecimiento endotelial (EGFR, por sus siglas en inglés Endothelial Growth Factor Receptor) positivo. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda sistemática de estudios que hayan tenido el oojetivo de evaluar la correlación a nivel de paciente o a nivel de ensayo clínico de la TRO con la SG o calidad de vida. Los criterios de Buyse y los puntos de corte del Instituto de Calidad en Ciencias de la Salud de Alemania (IQWiG, por sus siglas en alemán Institut für Qualitát und im Wirtschaftlichkeit Gesundheitswesen) fueron establecidos para valorar a capacidad predictiva. RESULTADOS: No se encontraron estudios que evalúen la correlación (o asociación) entre la TRO con la SG o calidad de vida. CONCLUSIÓN: No se ha encontrado evidencia científica que valide la capacidad predictiva de la TRO (completa o parcial) con la SG o calidad de vida en pacientes con NSCLC metastásico EGFR positivo. En consecuencia, no es posible establecer que la TRO (completa o parcial) es un desenlace subrogado de la SG o calidad de vida en estos pacientes.(AU)

Cetuximabe para o tratamento em primeira linha de pacientes com câncer colorretal metastático com expressão de EGFR, sem mutação do gene RAS / Cetuximab for the first-line treatment of patients with metastatic colorectal cancer with EGFR expression, without RAS gene mutation

CONTEXTO: O câncer colorretal refere-se ao câncer que acomete o intestino grosso (cólon e reto). O Instituto Nacional de Câncer (INCA) estimou para 2014 a ocorrência de 32.600 novos casos de câncer colorretal (15.070 casos entre homens e 17.530 casos entre mulheres). O câncer colorretal é uma doença tratável e frequentemente curável quando localizada no intestino (sem extensão para outros órgãos) por ocasião do diagnóstico. A recorrência após o tratamento cirúrgico é um relevante evento clínico no curso da doença, constituindo-se na maioria destes casos, na causa primária de morte. O tratamento padrão para o câncer de cólon localizado envolve a ressecção cirúrgica por via aberta do tumor primário e linfonodos regionais. O tratamento cirúrgico do câncer de cólon pode ainda ser indicado com intenção curativa para casos selecionados de doentes com metástase hepática ou pulmonar ressecável, ou com finalidade paliativa, sempre na dependência das condições do doente e da reserva funcional do órgão acometido. TRATAMENTO: O tratamento padrão para o câncer do reto é a ressecção cirúrgica do tumor primário. Mesmo após cirurgia ótima, a taxa de recorrência local do câncer retal justifica a realização de tratamento multidisciplinar para os doentes com doença no estágio II e III. A quimiorradioterapia pode ser administrada antes da cirurgia (prévia ou neoadjuvante) para doentes com a doença classificada como em T3/T4 ou N1, ou após o procedimento cirúrgico (adjuvante) para doentes com doença em estágio II ou III. A quimioterapia paliativa está indicada para doentes com câncer colorretal recidivado inoperável ou com doença no estágio IV ao diagnóstico. Para qualquer das finalidades, empregam-se esquemas quimioterápicos baseados em fluoropirimidina, associada ou não a outros quimioterápicos. A TECNOLOGIA: Cetuximabe - O receptor do fator de crescimento epidérmico (EGFR - EpidermalGrowthFactor Receptor -, em inglês) faz parte da via de sinalização envolvida no controle de sobrevivência da célula, progressão do ciclo celular, angiogênese, migração celular e invasão celular/metástase. O cetuximabe é um anticorpo monoclonal quimérico que age como um antagonista competitivo ligando-se ao domínio extracelular do receptor do fator de crescimento epidérmico (Epitelial GrowthFactor Receptor - EGFR), bloqueando desta forma a regulação do crescimento e da proliferação celular. Ele se liga ao EGFR com uma afinidade que é aproximadamente 5 a 10 vezes maior do que o ligante endógeno e bloqueia a ligação de ligantes endógenos do EGFR, resultando em uma inibição da função do receptor. Induz a internalização do EGFR, o que pode levar a uma redução da regulação do EGFR. Também envia células imunoefetoras citotóxicas na direção de células tumorais que expressam EGFR (mecanismo conhecido como Toxicidade Celular Dependente de Anticorpos [ADCC]). O cetuximabe mostrou atividade quando usado como agente único e em combinação com a quimioterapia citotóxica no tratamento do câncer colorretal metastático. EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Os ensaios clínicos radomizados presentes mostram que o uso associado do cetuximabe a quimioterapia pode aumentar a taxa de resposta e aumenta a sobrevida livre de progressão, mas a sobrevida global não apresentou aumento significativo, mesmo nos subgrupos geneticamente identificados como do tipo KRAS selvagem. O estudo FIRE-3, estudo de 2014 que comparou a eficácia e segurança de se adicionar cetuximabe ou bevacizumabe ao esquema de quimioterapia habitual foi o fato novo que motivou a empresa demandante a realizar nova proposta de análise na CONITEC. Por esse motivo o estudo foi considerado, quando comumente seria excluído da análise das evidências visto que o comparador não é o tratamento usual no SUS. CONSIDERAÇÕES FINAIS: A evidência atualmente disponível sobre a eficácia e segurança do cetuximabe para o tratamento de primeira linha do câncer colorretal mestatático é baseada em ensaios clínicos randomizados (ECR). Os resultados de eficácia apresentados pelos estudos mostram que o cetuximabe diminuiu a probabilidade da progressão da doença, no entanto o efeito é de pequena magnitude. Pois, no desfecho sobrevida global, não houve aumento de forma estatisticamente significante. A avaliação econômica apresentou a razão de custo-efetividade de um modelo que utilizou como fonte de dados de eficácia a análise de subgrupo realizado após a conclusão do estudo (análise post hoc), sem poder estatístico, portanto para embasar a assertiva de superioridade. Assim, sem a comprovação de ganhos em sobrevida, o estudo de custo-efetividade ficou prejudicado. O impacto orçamentário seguiu as diretrizes. O estudo FIRE-3, estudo de 2014 que comparou a eficácia e segurança de se adicionar cetuximabe ou bevacizumabe ao esquema de quimioterapia habitual foi o fato novo que motivou a empresa demandante a realizar nova proposta de análise na CONITEC. Por esse motivo o estudo foi considerado, quando o padrão seria excluí-lo da análise das evidências visto que o comparador não é o tratamento usual no SUS. DELIBERAÇÃO FINAL: Na reunião do plenário do dia 03/09/2015 foi deliberado, por unanimidade recomendar a não incorporação do cetuximabe para o tratamento em primeira linha de pacientes com câncer colorretal metastático com expressão de EGFR, sem mutação do gene RAS. DECISÃO: PORTARIA Nº 64, de 28 de outubro de 2015 - Torna pública a decisão de não incorporar o cetuximabe para o tratamento em primeira linha de pacientes com câncer colorretal metastático com expressão de EGFR, sem mutação do gene RAS no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS.